"Prije mnogo godina u Općoj bolnici Pula formiran je multidisciplinarni tim za bolesti dojke, jer se smatra da je to postao standard liječenja oboljelih od karcinoma. U pulskoj bolnici ne funkcionira samo takav tim za bolesti dojke, već i multidisciplinarni tim za bolesti pluća, bolesti probavnih organa i melanoma. Taj se tim sastoji od liječnika različitih specijalnosti koji se bave nekom patologijom i oni se nalaze, raspravljaju o nekom slučaju te dogovaraju kako će se neki pacijent liječiti. Tako nijedna odluka o liječenju ne dolazi od pojedinca, nego je to konsenzus kojim se postiže standardizacija liječenja", započinje priču Anuška Budisavljević, voditeljica multidisciplinarnog tima za bolesti dojke, specijalistica interne medicine, subspecijalistica internističke onkologije te voditeljica internističke poliklinike i dnevne bolnice u Općoj bolnici Pula.

"Bez obzira na moje mišljenje i iskustvo, postoji standard do kojeg se može doći samo timski", kaže Budisavljević predstavljajući svoj tim koji čine specijalisti patologije, nuklearne medicine, radiologije, kirurgije, onkologije i citologije.

Uz doktoricu Budisavljević, na svome radnome mjestu dočekali su nas i njezini suradnici među kojima su specijalistica nuklearne medicine Ornela Kmet Planinac, radiologinja i subspecijalistica ultrazvuka Loredana Premate Milas, specijalist opće i vaskularne kirugije Renato Vidos, specijalist kliničke citologije Alex Anton Bruno Lozić, specijalist patologije i citologije Robert Terlević, specijalistica internističke onkologije Antonija Salamon, radiolog i subspecijalist ultrazvuka Zoran Cukon te specijalist opće i subspecijalist plastične kirurgije Dejvis Močenić.

Njihov timski rad u kojemu se njihove specijalnosti isprepliću i nadopunjuju ima jedan zajednički cilj – kvalitetu života pacijenata oboljelih od karcinoma. "Broj liječnika u timu nije fiksni, jer svatko ima svoje obaveze i dežurstva, pa se izmjenjuju. Recimo, postoje tri kirurga ili više patologa, pa tko kada može, tada dođe", pojašnjava Budisavljević.

Godišnje do 130 novooboljelih

Posljednjih godina broj novooboljelih žena u Istri na godišnjoj razini kreće se između 120 i 130. Jesu li brojke i ove godine takve? "Što se tiče statistike, ove godine smo do kraja rujna imali 90-ak novootkrivenih slučajeva, što je u skladu sa statistikom na godišnjoj razini", navodi dr. Terlević. Što se tiče smrtnosti, brojke na nacionalnoj razini pokazuju pad. "Više je razloga za smanjenje smrtnosti. Prvi je taj što su 2005. i 2006. počela dva programa – jedan na nacionalnoj i jedan na županijskoj razini po screening pregledima", dodaje Budisavljević.

"Sada imamo tri programa, to su nacionalni, županijski i gradski. Nacionalni se provodi od 2006. godine u ciklusima od najčešće po dvije godine i obuhvaća žene između 50 i 69 godina i otprilike dvije trećine karcinoma u toj dobi je otkriveno upravo kroz nacionalni program", kaže dr. Premate Milas, pojašnjavajući da se u tom obično dvogodišnjem ciklusu otkrije stotinjak karcinoma u toj dobnoj skupini. "Upravo je tijeku sedmi ciklus koji je započeo u ožujku 2021. i vjerojatno će završiti u ožujku 2023. Prema nacionalnom programu napravi se oko četiri tisuće mamografija godišnje", napomenula je, dodavši da postoji i dijagnostička mamografija na koju pacijentice dolaze s liječničkom uputnicom, a takvih pregleda se napravi između 3.000 i 3.500. "Što se tiče prevencije, županije i gradovi financiraju svoje programe. U gradskom programu smo prošle godine imali 123 žene i na županijskoj razini stotinjak žena, a radi se o jednoj dobnoj skupini, odnosno uzme se jedno godište. Trenutno je to '78. godište", objasnila je Premate Milas.

Iako je dob za obolijevanje vrlo individualna, ipak rizik od obolijevanja od raka dojke raste s godinama. "Dob je rizik za sve nas, on je najveći rizik. Pojavnost karcinoma dojke, što smo stariji, raste. Uvijek ponavljamo da će jedna od osam žena u toku svog života dobiti rak dojke, što je vrlo visok broj. Vršak incidencije karcinoma dojke je otprilike u 64. godini života", upozorava Budisavljević, ističući da se putem nacionalnog programa, koji počinje od 50. godine života te županijskog koji vrši screening od 40. godine života, pokriva ranija dob. "Upravo je u toj mlađoj skupini zadnjih desetak godina zabilježen porast incidencije. On je oko 2,3 posto za žene između 20. i 34. godine života", kaže Budisavljević. Dodaje da incidencija polako raste, i to oko jedan posto godišnje.

Veliki odaziv na mamografije

Postoje li, osim obiteljske anamneze i dobi, još neki objektivni faktori za obolijevanje od raka dojke? "Ono što bi bilo tradicionalno je da su to žene koje su kasno rodile, žene koje nikad nisu rodile, koje nisu dojile, odnosno gdje su uključeni svi oni procesi koji su se desili i smanjili utjecaje hormona na dojke. No, ja mislim, a to možemo reći i iz kliničke prakse, da to vrlo malo podiže rizik, jer imamo žene koje su počele rađati s dvadeset godina, rodile troje djece i imaju rak dojke", veli Budisavljević.

"Moramo se pohvaliti da imamo odaziv na preventivne screening mamografije između 50 i 57 posto u Istri, što je više nego drugdje u Hrvatskoj", ističe Budisavljević te naglašava da je dvije trećine karcinoma u Istri otkriveno screening programom. "Taj program je jako bitan, jer upravo zato što se on radi i što se karcinom otkriva sve ranije, bilježimo pad mortaliteta. Danas se smatra da je relativna stopa petogodišnjeg preživljenja za rani rak dojke 96 posto. Dakle, toliki postotak žena sa ranim rakom dojke će biti izliječeno! One će proći operacije, kemoterapije i sve što treba, ali će 96 posto njih biti zdrave, uz uvjet da se bolest otkrije rano", naglašava Budisavljević.

Budući da nekim osobama od trenutka postavljanja dijagnoze pa do kraja života prođe tek nekoliko tjedana ili mjeseci, neke požive godinama, a neke se izliječe, pitamo o čemu ovisi napredovanje karcinoma.

"Ovisi u kojem je stadiju bolest otkrivena", odgovara Salamon i dodaje da, ako se govori o raku dojke, mora se promatrati njegov stadij odnosno koliko je on rano otkriven. "Ovisi i o biologiji tog tumora; ako je agresivniji, veći je rizik povratka bolesti, ali onda dajemo agresivniju terapiju da se bolest ne bi vratila. Ovisi u kojem se trenutku osoba javila, o biologiji tumora i rizičnim faktorima, recimo, komorbiditetima, ali i terapijama koje će osoba moći dobiti za bolest", pojašnjava Salamon.

Mogu li navike utjecati na razvoj bolesti? "Navike dovode do pojave bolesti, a to su pretilost, pušenje, alkohol, nekretanje", kaže Budisavljević napominjući da osobno ne voli bolesnim ljudima isticati i neke loše navike. "Čovjeku koji ima bolest to je veliki stres i svi modaliteti liječenja o kojima govorimo su veliki stres, pa mislim da tu treba nekako balansirati. Dala bih naglasak na gene, mutacije koje se dogode i nasljeđe, pa možda i neke faktore okoliša", ističe Budisavljević.

"Svi ti faktori puno godina utječu na organizam i kad se bolest pojavi, oni su već napravili svoje", dodaje Terlević, naglašavajući da je sve što se poslije zbiva samo manji dio onoga što se u organizmu događalo prije. Salamon se nadovezala napomenom da je kod raka pluća dokazano da je i kod podnošenja terapije i kod ishoda, iznimno važno forsiranje pacijenata na prestanak pušenja. "Neki i ne prestanu pušiti, ali uvijek im se naglašava da prestanu", istaknula je Salamon.

Uloga nuklearne medicine

Postoji li neki određeni broj žena koje su skeptične prema tradicionalnim metodama liječenja i ima li onih koje odbiju zračenje? "Mislim da je ključno bolesnice informirati i s njima komunicirati. Kada pacijenticama objasnite zašto je nešto potrebno, kažete im da ako odrade zračenje, ono će usporiti povrat bolesti u tu istu dojku, a ako odrade kemoterapiju i hormonsku terapiju, one će spriječiti sistemski povrat bolesti, onda je puno njih spremno prihvatiti liječenje. U krajnjoj liniji, one su te koje odlučuju, ali naša je dužnost da ih informiramo", objasnila je Budisavljević.

Koja je uloga nuklearne medicine u liječenju ranog raka dojke? "Na našem odjelu se već deset godina radi sentinel limfoscintigrafija odnosno obilježavanje prvog limfnog čvora u koji se drenira limfa iz određenog područja dojke gdje se nalazi tumor", pojašnjava Kmet Planinac. "Pacijentice dolaze kod nas po dogovoru i neposredno prije operativnog zahvata, a svrhu pronalaska jednog, dva ili tri limfna čvora koje će kasnije kirurg lakše pronaći putem gama-sonde. To je u principu jedna jednostavna, neagresivna metoda, ne dobivaju se velike doze zračenja nego minimalne, a mislim da je dugoročno gledano korisna, jer se ne mora dirati više limfnih čvorova", kaže Kmet Planinac dodajući da je do 5. listopada, ove godine obrađeno 35 pacijentica sentinelom dojke, a prošle godine bilo je njih 55. Budisavljević dodaje da su se ranije, tradicionalno, pacijenticama vadili svi limfni čvorovi pazušne jame, a sada su okrenuti novim metodama. Ovaj dijagnostički postupak uveli su paralelno s nekim kliničkim bolničkim centrima.

"Bavim se 30 godina kirurgijom dojke i imam najviše iskustva što se tiče samog praćenja pacijentica s karcinomom dojke", započinje Vidos dodajući da su nekada kirurzi sami odlučivali što će napraviti i hoće li ići na poštednu ili radikalnu operaciju. "Danas, zahvaljujući osnutku ovog tima, zajednički odlučujemo kakav će biti pristup. Zahvaljujući svim tim metodama o kojima smo pričali, danas je tendencija da se ide u velikom postotku na poštedne operacije. Prije desetak godina smo, s mojim velikim angažmanom, uveli sentinel koji nam omogućuje da ne izvadimo 15 limfnih čvorova nego jedan ili dva i on nam dokazuje je li se bolest proširila u te limfne čvorove. Naravno, ako su rezultati pozitivni, onda moramo ići odstraniti određeni broj drugih limfnih čvorova, ali opet je sigurna metoda, jer znamo da se bolest proširila i da se ne bi proširila još dalje, onda idemo i na drugu operaciju", kaže Vidos pojašnjavajući što zapravo znači poštedna operacija.

"To znači da se ne skine cijela dojka nego samo dio, uključujući čvor koji se nalazi u tom dijelu, tako da intaktna dojka nije simetrična, ali pacijentice su zadovoljnije kada im je organ, odnosno dojka ostala. Nekad su radikalne operacije bile u većem broju, a danas ih je izuzetno malo, jer bolnica ima i plastičnog kirurga koji se bavi rekonstrukcijom dojke i upravo s tim iskorakom da se educiraju kolege u plastičnoj kirurgiji, uveli smo metodu rekonstrukcije dojke, što je sigurno plus za Opću bolnicu Pula", naglasio je Vidos.

Brzi početak liječenja

Opća bolnica Pula opremljena je svim potrebnim uređajima za dijagnostiku i obradu. No, može li se i kada u očekivati i uvođenje radioterapije za koju je zasad zadužen KBC Rijeka? "Pitanje radioterapije u Općoj bolnici je malo izvan okvira multidisciplinarnog tima, to je stvar jedne zdravstvene strategije koja bi trebala ići od Ministarstva zdravstva i stručnih društava. Postoje nekakve opcije u kojima bi to došlo u obzir, ali za to treba postojati konsenzus više strana", odgovara Budisavljević ističući da je s riječkim KBC-om odlična suradnja. "To je ženama tramak, ali sada se zračenje s 25 dana smanjilo na 16 dana, a tendencija je da se ide na još manje. Možda će se prije dogoditi da će zračenje biti puno kraće i ženama lakše za obaviti nego što će se ići u smjeru da mi dobijemo radioterapiju", kaže Budisavljević.

Cukon je odgovorio na pitanje koji vremenski period prolazi od trenutka uspostavljanja sumnje na karcinom do prve terapije: "Trebalo bi biti neka tri tjedna. Budući da sada imamo magnetsku rezonanciju i još jednu dijagnostičku mogućnost, nekad se oduži, ali unutar tri tjedna do mjesec dana maksimalno se završi kompletna obrada i kirurški zahvat. Iznimke postoje, ali to su dijagnostički problemi gdje nismo 100 posto sigurni, pa to traje duže. Ali, kad smo sigurni, može trajati i dva tjedna".

Dio tima dnevne onkološke bolnice (Snimio Milivoj Mijošek)

Budisavljević ističe da je upravo to zasluga njezina tima. "Dolazak žene s tumorom nije nešto što se planira. Vi u sustavu morate rezervirane termine za one žene koje će se pojaviti, a ne znate hoće li se pojaviti. Ne samo da morate imati rezervirane termine, nego to vrlo često znači da će netko raditi izvan radnog vremena, da će netko napraviti nešto prekobrojno, ali da nema ovih ljudi koji to rade ovako, to ne bi bilo moguće", kaže Budisavljević ističući brzinu tima, dobru organizaciju i entuzijazam pojedinaca.

Suradnja sa sličnim timovima drugih bolnica, kaže Budisavljević, u principu nije potrebna, ali je za indiciranje imunoterapije potrebno imati suradnju s KBC-ovima koji moraju dati inicijalno dopuštenje, odnosno suglasnost za prijedlog liječenja i to je uhodana praksa.

"Nešto što bismo mi željeli i za što se borimo jest da našim pacijentima bude dostupno sve, pa smo u tom smislu i napravili sve da pacijenti ne moraju ići u Rijeku ili Zagreb, nego da mi to iskomuniciramo s kolegama i u tome smo i uspjeli", ističe Budisavljević. Što se tiče integracije oboljelih od karcinoma u naprednoj fazi bolesti u radnu sredinu, naglašava da je tendencija u onkologiji ne samo liječenje pod svaku cijenu, nego i zadržavanje kvalitete života.

"Kada imate pred sobom nekoga za koga znate da ima metastatsku, znači neizlječivu bolest i da ćete ga liječiti s više linija liječenja, nije poanta samo u tome da ga liječite, nego da on taj dio života, koji mu ostaje, provede što kvalitetnije", veli Budisavljević napominjući da se prije nije toliko pažnje davalo tom segmentu. "Danas, kada se rade klinička ispitivanja i kada se želi vidjeti je li neki lijek učinkovit, ono što se uz to obavezno prati je kvaliteta života. Ponekad, kada imate dvije iste molekule i dva ista lijeka, onda vam i to, što su klinička ispitivanja pokazala, da ljudi imaju bolju kvalitetu života, pomogne da se odlučite za taj lijek. To je nešto na čemu onkologija radi sustavno", navodi Budisavljević.

Rekonstrukcija umjesto mastektomije

OB Pula od 2017. godine ima i plastičnog kirurga. "Uključili smo se u jedan dugogodišnji tim koji postoji već godinama, pa smo preuzeli jedan dio posla na sebe", kaže Močenić i naglašava da je razlika između njihova rada u odnosu na klasičnu kirurgiju koja se bavi dojkama u tome što pacijenticama mogu ponuditi rekonstrukciju. "Više ne postoji mastektomija kao takva kod mlađih osoba, nego im možemo ponuditi rekonstrukciju bilo vlastitim tkivom, ili umjetnim tkivom – silikonima ili nekim drugim ekspanderima i materijalima. Mi smo jedna nadopuna kirurškom dijelu tima koji je nedostajao Puli. Sada u potpunosti možemo obavljati svu kirurgiju dojke u županiji", ističe Močenić i potvrđuje da je to ogroman pozitivni psihološki moment. "Mastektomija, odnosno nedostatak dojke kod pacijentica dovodi do velike traume, uz samu bolest. Jednostavno smo olakšali pacijenticama da prebrode taj psihološki moment. Doveli smo tu mogućnost da se i psihološki te osobe lakše integriraju u svoju okolinu", naglašava Močenić.

Lozić je izjavio da je nekad citologija možda imala nešto veću ulogu. "Punktirali smo puno više, onda je došla core biopsija koju su radiolozi počeli raditi, tako da je naša uloga u punkcijama dojke malo manja, ali ipak ih radimo. Imali smo ih 300-tinjak prošle godine. Kod deset posto je postavljena dijagnoza karcinoma, no bez obzira na našu dijagnozu, opet to ide na PHD ili patohistološku dijagnozu. Ostala je evaluacija limfnih čvorova da se vidi proširenost bolesti. Cijela procedura je zaokružena", ističe Lozić.

Najveći postotak žena kojima je u OB Pula dijagnosticiran karcinom dojke, ostaje ovdje i na liječenju. "Žene, koje u principu najviše komuniciraju između sebe, prepoznaju nas i jedna drugoj kažu i signaliziraju da smo brzi i sveobuhvatni", zaključuje Budisavljević.

No, rečenicu koju je ovaj tim želio istaknuti iznad svega izrekao je Vidos: „Sve ovo što mi radimo je jako važno, ali najvažnija stavka u svemu ovome je samopregled i odaziv na screening", naglasio je Vidos, napominjući da mnoge žene i same otkriju karcinom i osjete da nešto ne valja u vlastitoj dojci. "To je alarm da se negdje jave", zaključio je Vidos.

Povezane vijesti

• Hrvatska zbog malignih bolesti gubi 51 milijun eura godišnje
• U dvije trećine slučajeva rak je "loša sreća"
• Hrvati najviše umiru od bolesti cirkulacijskog sustava i karcinoma